Taller n°4: Casos y modelo deliberativo

Durante la clase se nos expuso sobre que es el modelo deliberativo y cómo este sirve para poder solucionar casos éticos. El caso se encuentra a continuación:

Se presenta ante el Comité de Ética Asistencial del Hospital, el caso de una paciente de 28 años, cursando su primer embarazo de 6 semanas de gestación, con diagnóstico reciente de leucemia mieloblástica aguda (M3), con compromiso de médula ósea, 90 % de blastos, sin otro signo ni síntoma. Consideraciones en relación a la patología que presenta la paciente:

• Por las características de la leucemia, LMA M3, la posibilidad de complicaciones, como una coagulación intravascular diseminada (CID) se ve aumentada por el hecho de estar cursando un embarazo.

• El equipo de Hematología dejó claro que el pronóstico de esta leucemia en particular, es excelente, con altas tasas de curación (aproximadamente 85%), siempre y cuando se inicie precozmente el tratamiento quimioterápico de elección. Con respecto a la posibilidad de demorar la terapia, establecen que no sólo compromete la posibilidad de curación sino que pone en alto riesgo la vida de la madre.

• Con respecto a la droga de elección para la quimioterapia, es de conocida teratogenicidad, si bien existen reportes aislados de embarazos llegados a término aún bajo la administración de la droga (se presentó literatura con reportes de pacientes que logran llegar a término el embarazo aún con tratamiento quimioterapéutico)

• La pareja de la paciente y padre del embrión, no está de acuerdo con la administración de drogas teratogénicas y prefiere la interrupción del embarazo a la posibilidad de un niño con malformaciones.

Preguntas para reflexionar, argumentar y deliberar:

1. ¿Cuál es el conflicto ético que nos presenta el caso? ¿Por qué?

El caso presenta un conflicto ético-clínico de alta complejidad, donde se enfrentan valores fundamentales como la preservación de la vida y salud de la madre, la protección de la vida intrauterina, la autonomía de la paciente y las implicancias emocionales, sociales y legales que derivan de cada posible curso de acción.

Desde el punto de vista clínico, la leucemia mieloblástica aguda tipo M3 constituye una urgencia médica que requiere un inicio inmediato de tratamiento para garantizar la sobrevida de la paciente. La evidencia científica indica que la postergación del tratamiento compromete seriamente el pronóstico. Aunque el tratamiento quimioterápico implica riesgos teratogénicos considerables, no existe en este momento una alternativa terapéutica segura para el feto que no implique poner en peligro la vida de la madre. Además, se presenta una divergencia de valores entre la paciente (cuya opinión aún se desconoce) y su pareja, que rechaza el tratamiento por temor a malformaciones. Entonces, en resumen el conflicto se daría entre: El deber médico de tratar eficazmente una patología grave y curable, el derecho de la paciente a decidir sobre su cuerpo, su salud y su embarazo, el posible daño al embrión, tanto si se continúa el embarazo con tratamiento, como si se interrumpe y por último el deseo del padre que no está dispuesto a exponer en riesgo el feto por el tratamiento.

2. ¿Qué valores y principios bioéticos están involucrados en la situación descrita? Fundamente su respuesta.

En primer lugar tenemos el valor a la vida y la salud de la madre. La paciente tiene una enfermedad potencialmente curable si se trata a tiempo, y no iniciar el tratamiento aumenta el riesgo de muerte, donde se evidenciarían los principios de beneficencia (actuar a tiempo) y no maleficencia (no aumentar el riesgo) para la paciente. Además, ella tiene el derecho de decidir sobre su tratamiento y su cuerpo, en la que se ve el principio de la autonomía por parte de la paciente.

En segundo lugar tenemos el valor de la vida y salud del embrión. La quimioterapia tiene el riesgo de causar malformaciones e incluso la muerte del feto y hay que actuar con los principios de no maleficencia y respeto a la vida prenatal porque el embrión durante el embarazo está en una postura totalmente vulnerable, pero que a pesar de ello representa un valor moral para la madre, el padre y el equipo de salud.

A pesar de la baja capacidad de decisión del padre debido a la autonomía de la madre, hay que tener el valor del respeto para escucharlo y entender sus sentimientos que son totalmente válidos.

Otro valor sería la responsabilidad del actuar médico para tratar la leucemia de la madre. Ellos ya tienen los conocimientos y estudios necesarios para actuar responsablemente en beneficio de sus pacientes.

Entonces, los principales principios bioéticos involucrados serían; la autonomía de la madre al decidir sobre su cuerpo y embarazo a pesar de la opinión del padre, la beneficencia del equipo de salud en busca del mejor tratamiento para la paciente, la no maleficencia en la que, si bien iniciar el tratamiento implica el riesgo para el feto, el daño potencial no supera el beneficio de salvar a la madre y por último la justicia para proteger los derechos de la madre sin desatender la dignidad del embrión.

3. ¿Cuáles son los posibles cursos de acción a proponer?

Nivel deliberativo: ponderación de opciones

Opción A: Iniciar quimioterapia de inmediato.

• Preserva la vida y salud de la madre.
• Riesgo teratogénico para el embrión, con posibilidad de malformaciones.
• Eventualmente continuar el embarazo si se decide no interrumpirlo.

Opción B: Interrumpir el embarazo y luego iniciar quimioterapia

• Elimina el riesgo teratogénico para el embrión.
• Permite un tratamiento eficaz sin dilemas adicionales.
• Implica una interrupción voluntaria del embarazo, con carga emocional y moral.

Opción C: Demorar el tratamiento para permitir mayor desarrollo fetal

• Alto riesgo de muerte o complicaciones graves para la madre.
• Disminuye eficacia del tratamiento.

Conclusión deliberativa:

La opción más ética parece ser la Opción A: iniciar tratamiento inmediato, respetando la autonomía de la paciente, quien debe estar plenamente informada sobre los riesgos y opciones. La vida de la madre debe priorizarse, especialmente si el embarazo está en una etapa temprana y el pronóstico sin tratamiento es mortal.

4. ¿Qué información, ausente en la descripción del caso, sería importante indagar? ¿Por qué? ¿A quién o quiénes se la solicitaría?

Para una correcta deliberación ética y una toma de decisiones que respete los principios de la bioética y la dignidad de la persona, es fundamental obtener información complementaria que no ha sido incluida en la descripción inicial del caso. Esta información es crucial para garantizar que las decisiones clínicas se basen en el conocimiento integral de la situación médica, psicológica, social y legal de la paciente. Resulta importante conocer la posición de la paciente respecto a su diagnóstico, el tratamiento propuesto y su embarazo. Es esencial determinar si desea continuar o interrumpir el embarazo, qué valor asigna a la maternidad y a la vida del embrión y qué prioridades tiene respecto a su salud, su proyecto de vida y su autonomía.
Es necesario evaluar el impacto emocional del diagnóstico reciente y del embarazo en curso, así como la capacidad de comprensión de la paciente sobre la gravedad de su enfermedad y las opciones disponibles. También se debe conocer si cuenta con una red de apoyo (familia, pareja, amigos) que la contenga y acompañe en este proceso. El estado emocional puede afectar la capacidad de toma de decisiones autónomas. Además, el soporte psicosocial incide en el bienestar de la paciente y en la adherencia al tratamiento. Se podría solicitar a psicología clínica, trabajo social y, si corresponde, el servicio de acompañamiento espiritual.

Dado que una de las posibles alternativas podría ser la interrupción del embarazo, es necesario verificar si esta opción es legalmente viable dentro del sistema jurídico vigente, particularmente en el contexto de riesgo para la salud o la vida de la madre. Toda acción médica debe encuadrarse en el marco normativo vigente. Conocer los aspectos legales evita conflictos futuros y asegura una práctica ética y legalmente adecuada. Se podría solicitar al comité de ética asistencial y asesoría legal del hospital.

Otro aspecto importante a evaluar es que si bien se menciona que la droga de elección es teratogénica, habría que evaluar si hay otras alternativas disponibles y el grado real de riesgo fetal según la evidencia científica más reciente. Brindar información médica completa y basada en evidencia permite a la paciente tomar decisiones informadas, y al equipo clínico evaluar todas las posibilidades terapéuticas. Esto se solicitaría a un equipo de hematología, obstetricia y farmacología clínica.

Esta información adicional es clave para garantizar una deliberación ética sólida, respetuosa de la dignidad de la paciente y del principio de autonomía, sin desatender los demás principios fundamentales de la bioética.

Conclusión y propuesta ética argumentada

El caso analizado presenta un conflicto ético-clínico de alta complejidad, donde se enfrentan valores fundamentales como la preservación de la vida y salud de la madre, la protección de la vida intrauterina, la autonomía de la paciente y las implicancias emocionales, sociales y legales que derivan de cada posible curso de acción.

Desde el punto de vista clínico, la leucemia mieloblástica aguda tipo M3 constituye una urgencia médica que requiere un inicio inmediato de tratamiento para garantizar la sobrevida de la paciente. La evidencia científica indica que la postergación del tratamiento compromete seriamente el pronóstico. Aunque el tratamiento quimioterápico implica riesgos teratogénicos considerables, no existe en este momento una alternativa terapéutica segura para el feto que no implique poner en peligro la vida de la madre.

En este contexto, el principio de autonomía debe ocupar un lugar central en la deliberación: corresponde a la paciente, plenamente informada, tomar la decisión final sobre su tratamiento y el destino de su embarazo. El deseo del padre del embrión, aunque relevante desde lo afectivo y familiar, no puede sustituir la decisión de la paciente ni imponerse sobre su integridad física y moral.

Por tanto, la propuesta ética argumentada es que se brinde a la paciente toda la información clínica disponible, de manera clara, empática y completa, incluyendo los riesgos y beneficios de cada alternativa, así como las implicancias médicas, emocionales y legales. Una vez garantizado ese proceso de información, se debe respetar plenamente la decisión de la paciente, ya sea continuar con el embarazo y el tratamiento, solicitar una interrupción voluntaria o explorar opciones alternativas según el contexto normativo y asistencial.

Asimismo, se recomienda ofrecer acompañamiento psicológico y social continuo a la paciente, e incluir al padre del embrión en el proceso, siempre que la paciente lo permita, para favorecer la contención emocional y una toma de decisiones compartida, en la medida de lo posible.

Finalmente, este caso pone en evidencia la importancia del trabajo interdisciplinario y del rol activo de los comités de ética asistencial en situaciones clínicas complejas donde la vida, la salud y la dignidad de las personas están en juego.